Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer

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Titolo	Edizione	Periodo
PEDIATRIC ULTRASOUND CRITICAL CARE	16/11/2017	Dal 04/10/2017 ore 10:00 Al 10/11/2017 ore 23:00

DATI ANAGRAFICI PERSONALI

COGNOME(*)

NOME(*)

DATA DI NASCITA(*)

SESSO(*) F M

NAZIONE DI NASCITA(*)

REGIONE DI NASCITA

PROVINCIA DI NASCITA

COMUNE DI NASCITA

CODICE FISCALE(*)

PROFESSIONE(*)

DISCIPLINA

SPECIFICA LA DISCIPLINA

POSIZIONE

ENTE DI APPARTENENZA(*)

RESIDENZA

INDIRIZZO DI RESIDENZA(*)

CAP DI RESIDENZA

REGIONE DI RESIDENZA(*)

PROVINCIA DI RESIDENZA(*)

COMUNE DI RESIDENZA(*)

DOMICILIO (SOLO SE DIVERSO DALLA RESIDENZA)

INDIRIZZO DI DOMICILIO

CAP DI DOMICILIO

REGIONE DI DOMICILIO(*)

PROVINCIA DI DOMICILIO(*)

COMUNE DI DOMICILIO(*)

LAVORO

AZIENDA DI APPARTENENZA

STRUTTURA

INDIRIZZO DI LAVORO

CAP DI LAVORO

REGIONE DI LAVORO

PROVINCIA DI LAVORO

COMUNE DI LAVORO

CONTATTI

TELEFONO(*)

CELLULARE(*)

FAX

E-MAIL(*)

PARTITA IVA

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DATI DELLA FATTURAZIONE

COGNOME E NOME/NOME ENTE

INDIRIZZO DI FATTURAZIONE

REGIONE

PROVINCIA ENTE

COMUNE ENTE

CAP ENTE

EMAIL ENTE

TELEFONO ENTE

CODICE FISCALE

PARTITA IVA